臺南市永康區五王國小學生申訴書
學生資料 |
姓 名 |
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班 級 |
年 班 |
出生年月日 |
年 月 日 |
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身分證明 文件號碼 |
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聯絡電話 |
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住址 |
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法定代理人、實際照顧者 |
姓 名 |
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與學生關係 |
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出生年月日 |
年 月 日 |
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身分證明 文件號碼 |
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聯絡電話 |
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住址 |
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簽名 |
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本校學生申訴評議委員會進行評議時,依法得通知申訴學生及法定代理人、實際照顧者到會陳述意見。 |
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申訴事實及理由 |
£申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期: 年 月 日 £請求學校作為而提出申請日期: 年 月 日 (向學校提出申請之年月日及法規依據,並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。) |
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(申訴事實-應載明原措施之文別及事實大略;申訴理由-應載明原措施違法或不當致損害其權益之理由及證據)
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請求事項 |
(載明希望獲得之具體補救)
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相關證據 |
(請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊,並於檢附相關文件證據上簽章。) 共 件 |
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申訴日期: 年 月 日 |
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-以下由學校填寫- |
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收件紀錄 |
收件人 |
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收件日期: 年 月 日 |
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收件狀況 |
£資料齊備 £資料不足,需補件 收件人與申訴人確認相關資料及內容無誤後,影印本申訴書 1 份予申訴人留存。 |
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補件日期 |
年 月 日 |
輔導室戳章: |
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備 註 |
1.由學生之法定代理人或實際照顧者代為向學校提出申訴,學生不得自行提出。 2.前項申訴之提起,應於收受或知悉原措施之次日起四十日內以書面為之;其期間,以本校收受申訴書之日期為準,逾時不予受理。 3.學生因學校對其依法申請之案件,於法定期間內應作為而不作為,認為損害其權益者,亦得由其法定代理人或實際照顧者代為向本校提出申訴;法令未規定應作為之期間者,其期間自學校受理申請之日起為二個月。 4.學生二人以上對於同一原因事實之原措施,得選定其中一人至三人之法定代理人或實際照顧者為代表人,共同提起申訴;選定代表人應於最初為申訴時,向本校提出文書證明。 5.申訴人提起申訴後,於評議決定書送達前,得撤回申訴。申訴經撤回後,不得就同 1 案件再提起申訴。 6.本申訴書所載當事人相關資料,除有調查之必要或基於公共安全之考量者外,應予保密;負保密義務者洩密時,應依刑法或其他相關法規處罰。 |
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