學生資料

姓    名

班    級

    年   班

出生年月日

   年  月  日

身分證明

文件號碼

聯絡電話

住址

法定代理人、實際照顧者

姓    名

與學生關係

出生年月日

   年  月  日

身分證明

文件號碼

聯絡電話

住址

簽名

本校學生申訴評議委員會進行評議時，依法得通知申訴學生及法定代理人、實際照顧者到會陳述意見。

申訴事實及理由

£申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期：     年     月     日

£請求學校作為而提出申請日期：       年       月       日 (向學校提出申請之年月日及法規依據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)

（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違法或不當致損害其權益之理由及證據）

請求事項

（載明希望獲得之具體補救）

相關證據

（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽章。）

共　　　件

申訴日期：　 　  年　 　  月　 　  日

－以下由學校填寫－

收件紀錄

收件人

收件日期：　  　 年　　   月　   　日

收件狀況

£資料齊備　£資料不足，需補件

　　　　　　　收件人與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印本申訴書 1 份予申訴人留存。

補件日期

　  　 年　　   月　   　日

輔導室戳章：

備

註

1.由學生之法定代理人或實際照顧者代為向學校提出申訴，學生不得自行提出。

2.前項申訴之提起，應於收受或知悉原措施之次日起四十日內以書面為之；其期間，以本校收受申訴書之日期為準，逾時不予受理。

3.學生因學校對其依法申請之案件，於法定期間內應作為而不作為，認為損害其權益者，亦得由其法定代理人或實際照顧者代為向本校提出申訴；法令未規定應作為之期間者，其期間自學校受理申請之日起為二個月。

4.學生二人以上對於同一原因事實之原措施，得選定其中一人至三人之法定代理人或實際照顧者為代表人，共同提起申訴；選定代表人應於最初為申訴時，向本校提出文書證明。

5.申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同 1 案件再提起申訴。

6.本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。